A ventilação mecânica consiste em uma modalidade terapêutica que substitui parcialmente ou completamente a ventilação espontânea. Essa fisioterapia atua de maneira eficaz no tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRpA) ou crônica agudizada.
A inspiração normal gera pressão intrapleural negativa, que cria um gradiente de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, resultando no fluxo inspiratório. Na ventilação mecânica, o gradiente de pressão resulta da pressão aumentada (positiva) da fonte de ar.
Fases do ciclo respiratório
Fase inspiratória – fase em que o ventilador realiza a insuflação dos pulmões vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Nesta fase a válvula inspiratória encontra-se aberta.
Ciclagem – mudança de fase – é a transição da fase inspiratória para a expiratória. O ventilador irá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando esta estiver sendo utilizada). Ocorre, então, fechamento da válvula inspiratória e abertura da expiratória.
Fase expiratória – corresponde ao fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, permitindo o esvaziamento dos pulmões, com a expiração progressiva do volume corrente previamente recebido.
Disparo – é a transição da fase expiratória para a inspiratória. Esta fase compreende o final da expiração com fechamento da válvula expiratória e abertura da válvula inspiratória (disparo). Essa transição pode ser feita pelo ventilador ou pelo paciente.
Tipos de ciclos ventilatórios
Ciclos controlados – todas as fases (disparo, controle do fluxo e ciclagem) são determinadas pelo ventilador. O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo aparelho.
Ciclos assistidos – o paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo aparelho, ou seja, o ciclo é iniciado pelo paciente, mas é controlado e finalizado pelo aparelho.
Ciclos espontâneos – o paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na ciclagem. O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo paciente.
Modalidades da ventilação – (Knobel, Laselva e Junior)
Ventilação controlada (CMV) – todos os movimentos respiratórios são gerados pelo aparelho. O paciente não é capaz de iniciar respirações adicionais. A frequência respiratória é programada no próprio respirador e a sensibilidade do aparelho não interfere nem sua ciclagem.
Ventilação assistida (AMV) – o aparelho é deflagrado pelo esforço inspiratório do paciente, que ao reduzir a pressão intratorácica, faz cair a pressão das vias aéreas determinando a frequência respiratória. O controle do nível de esforço é fornecido através da sensibilidade ajustada de acordo com a dificuldade respiratória do paciente. Nesta modalidade é necessário que o paciente tenha drive respiratório, pois o ventilador não cicla sozinho.
Ventilação assistida-controlada (A/C) – mecanismo misto de disparo – o ciclo do aparelho dependerá do esforço respiratório do paciente, porém com uma frequência respiratória pré-determinada no aparelho, caso o paciente apresente apneia ou queda importante da frequência respiratória.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) – esta modalidade permite ao paciente em respiração controlada, respirar espontaneamente entre as ventilações geradas pelo aparelho. Para isto, há a manutenção de um fluxo de ar no circuito entre uma injeção de ar e outra, permitindo que o paciente respire sozinho nesses intervalos, combinando assim ventilação controlada e ventilação espontânea.
Ventilação de pressão de suporte (PSV) – é uma modalidade de ventilação assistida, que consiste na oferta de níveis de pressão positiva constantes na via aérea durante a fase inspiratória. O fornecimento de ar é interrompido quando o fluxo inspiratório do paciente cai a um determinado valor e a válvula expiratória se abre. Quanto maior a pressão de suporte, maior é o trabalho ventilatório que cabe ao aparelho e menor ao paciente.
Ventilação com pressão controlada (PCV) – nesta modalidade o aparelho é ciclado a tempo, permitindo a limitação do pico de pressão expiratória. O valor de pressão preestabecido é rapidamente alcançado no início da inspiração e se mantém durante toda a fase inspiratória do ciclo.
Pressão continuas nas vias aéreas (CPAP) – é uma modalidade de ventilação espontânea, na qual a expiração ocorre contra um obstáculo, acumulando ar nos pulmões mesmo ao final da expiração e novas ventilações começam a partir desse novo volume.
Indicações:
- Reanimação cardiorrespiratória
- Hipoventilação e apnéia, como nos casos de lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas
- Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar
- Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares, paralisia (fraqueza muscular); estímulo respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas)
- Prevenção de complicações respiratórias: pós-operatório de cirurgias de grande porte – abdominais, torácicas, obesidade mórbida
- Diminuição do trabalho muscular respiratório evitando fadiga muscular
O funcionamento
Devido à sua maior aplicação na prática clínica, vão ser comentados somente os aspectos relacionados à ventilação com pressão positiva, tanto na forma invasiva como na não invasiva. Neste ar, controla-se a concentração de O2 (FIO2) necessária para obter-se uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial- PaO2) adequada. Controla-se ainda, a velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório - ) e também se define a forma da onda de fluxo, por exemplo, na ventilação com volume controlado: "descendente", "quadrada" (mantém um fluxo constante durante toda a inspiração), "ascendente" ou "sinusoidal".
O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto (freqüência respiratória - f) será conseqüência do tempo inspiratório (TI), que depende do fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessidades metabólicas, como através de programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo VT é o volume minuto (E). Dessa forma, fica claro o que acontece quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/controlado, o que temos que definir para o ventilador é o VT e o e, de acordo com a resistência e a complacência do sistema respiratório do paciente, uma determinada pressão será atingida na via aérea. Se, por outro lado, trabalharmos com um ventilador que cicla em pressão, temos que calibrar o pico de pressão inspiratória (PPI) e o , sendo o VT uma conseqüência dessa forma de ventilação. Esse tipo de ventilação (ciclada à pressão) que, praticamente, não é mais aplicada está presente em ventiladores do tipo Bird Mar.
Modos Ventilatórios e Formas de Escolha
Atualmente é importante compreender que existem basicamente duas formas de se ventilar um paciente, que devem ser escolhidas levando em consideração a capacidade de contração dos músculos respiratórios e a presença ou ausência de estímulo neurológico que proporciona esta contração. Em situações nas quais o "drive ventilatório" está comprometido, o modo de escolha é o ASSISTO-CONTROLADO.
Neste modo, o ventilador mecânico é capaz de substituir completamente a respiração espontânea, garantindo as incursões respiratórias por minuto (FR), sem deixar de permitir que o paciente participe da ventilação caso o "drive ventilatório" seja restabelecido.
De maneira oposta, ou seja, quando o "drive ventilatório" está presente e o paciente não está sob uso de sedativos (ou em uso de baixas doses), o modo de escolha é o ESPONTÂNEO, cuja função é fornecer pressões positivas que auxiliam o paciente na oxigenação e na ventilação. Neste caso, a FR é determinada pelo próprio paciente.
O desmame
A identificação do momento adequado para a interrupção da assistência ventilatória mecânica pode ser bastante simples, como nos pacientes que despertam de um procedimento anestésico, ou bastante difícil, como nos pacientes submetidos à ventilação mecânica há várias semanas. Nesse último caso precisaremos lançar mão de vários critérios para nos certificarmos de que o momento é oportuno para essa iniciativa. Quando falhamos na tentativa podemos contribuir para um aumento na mortalidade. A reintubação é considerada precoce quando ocorre nas primeiras 48 horas, caracterizando falha de extubação. Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência de ventilação por pelo menos seis horas por dia, por três ou mais semanas.
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